全国マイケアプラン・ネットワーク

ケアマネジメントってどういうこと？　
「自分らしいケアプランをつくる方法」より

©全国マイケアプラン・ネットワーク

日時２００２年１０月１２日（土）　１０：００～１２：３０
場所早稲田奉仕園キリスト教会館

講師國光登志子さん(立正大学社会福祉学部助教授)

社会事業大学大学院卒業
東京都職員・板橋区おとしより保健センター所長・
北陸学院短期大学助教授を経て、現職。
母のケアプランを自己作成していた経験をもつ。

参加人数約50名

講演会風景

以下、講演要旨です。

介護保険が求めているケアマネジメントとは？

介護保険がケアマネジャーに求めているケアマネジメントって？
①いつ…依頼を受けたら
②誰が…ケアマネジャーが
③たれのために…本人と介護者・家族のために
④なんのために…本人が有する能力に応じて、自立した生活が送れるように
⑤何を…介護保険サービスとその他あらゆる制度のサービスを
⑥どのようにして…心身の状況、置かれている環境、本人や家族の希望等を勘案して
⑦どうする…利用するサービスの種類・内容を組み立てて、滞りなくそれらのサービスが受けられるように、事業者と利用者の連絡調整などを行う。

実際にやることは？
申し込みがあったら→家庭訪問→本人・家族の意向を把握する→課題を明らかにする→目標と達成時期を立てる→その目標のために有効なサービス内容を検討→サービスの種類を検討→利用頻度を検討→事業者を選ぶ→コスト計算をする→実施状況を把握して→その都度見直す→この繰り返し

この過程の中で、厚生労働省による標準様式にのっとった１表から８表までの書類を作成する。
※標準様式はＷＡＭ　ＮＥＴのホームページからダウンロードできます。
さらに、サービスの見直しやサービス事業者・利用者との連絡調整のためにこれを活用させる。

１表
　　本人・介護者の意向を（どんなに小さなことでもいいから受け止めて）書く
　　ケアマネジャーの方向性。支援の柱・方針を書く
　　この作業が一番大事！これなしに入ってしまうと。横道にそれてしまう。

２表
　　課題と目標・サービス内容・サービス種類・頻度・事業者などを書く
　　実際のプランの中核になるもの

３表
　　日常生活、１週間の標準的な過ごし方を書く

４表
　　サービス担当者会議を開いて、その内容を書く
　　サービス担当者会議は、ケアプラン原案ができたら利用者や家族を交えて開催する

５表
　　担当者会議ができなかったとき、ケアマネジャーとサービス事業者の間で確認を交わす文書

６表
　　ケアマネジャーがどういう風に動いているか、何を目的に訪問しているかという動きを書く

７表
　　サービスの月間予定表（サービス利用票･提供票）

８表
　　コスト計算表（サービス利用票別表・提供票別表）

ケアマネジメントの実態と問題点

理想は…
本来はこの１表～８表を作成して状況が変わってくれば書き直しをする。
さらにプランに基づいてサービスの提供がきちんと確保できるようにサービス事業者との連絡調整がうまくできるように、これらを活用することが大切。例えば、ヘルパーへの連絡のためにケアマネジャーのねらいである１表～３表をヘルパーに渡すなど。それでないと具体的な援助にならない。現状は？
１表～６表も、「作成すること」とはなっている（ただし、様式は必要な項目が入っていれば変更することができる）。
しかし、作成した書類を「本人や家族、サービス事業者に交付すること」という扱いにはなっておらず、「説明する」で終わっているために、書かれてもフアイルの中にしまってあったり、作成していなくても、とがめられないまま。
したがって作成率も下がっているのが現状。
（注：講演当時はこの通りでしたが、2003年4月に行われた報酬の見直しに伴って、ケアマネジャーの責務も変わりました。改正後は、1表～３表を利用者にも渡すことが義務付けられています。）
提出が義務付けられている７表・８表だけしか作成しない場合が多い。それで、ケアマネジャーの思いが現場に届かず、途切れているのが現実。 7表と８表を作ることをケアマネジメントと誤解しているケアマネジャーもいるかもしれない。

マイケアプランの意義と気をつけなくてはいけない点

意義
● 介護保険の理念どおりの、サービス利用者主体の復権
● ケアマネジャーの力量が未成熟なときの経過措置。ケアマネ任せにはできない
● ケアマネジャーや事業者に対して、制度をしっかりと理解したうえで苦情や要望を言うことにより、介護の質の向上→解決への道をつくり改善を見届けることができる。気をつけなくてはいけない点
●介護者中心で、利用者本人の意向が見えなくなっていないか
●解決すべき課題（ニーズ）を明確にしているか
●専門機関の意見を取り入れているか
●客観的に適正なサービスの利用ができているか
●サービス担当者会議に期待されるサービス事業者との連絡調整はできているか

マイケアプランを向上させるには

●家族のアセスメントを勉強。
●このまま放っておくとどうなるか、そのためにどうしたらいいかを複数の人数で考えることが必要。
●本人介護者出席の元での担当者会議を開き、家族ではなくケアマネとしての参加。
●主治医連携は大切。医者とサービス利用者との連携をしっかり取る。

1表から６表を書いてプランを文章化することで、客観的に考え、伝えることができる。

●ケアマネジャーのためのサポートシステムをマイケアプラン実践者も利用・活用してもいいのではないか　　　

→事業者連絡会・基幹型在介センター・ケアマネリーダーなど

新しいデータ、最新状況、指定取り消し業者などの情報を点検して、利用者側からもチェック機能を働かせる

●マイケアプランはエゴで狭い範囲の視点ではなく、大きな視点でやっていく。
●ケアマネジャーと共に連携しながらやることも大切。

マイケアプランは試行錯誤。一回で正解には結びつかない。